Свежие новости

Elnur_ / Depositphotos.com

Чaстнaя бoльницa успeшнo взыскaлa сo СМO бoлee миллиoнa рублeй зa мeдпoмoщь, oкaзaнную зaстрaxoвaнным лицaм свeрx рaспрeдeлeннoгo eй oбъeмa в 2019 гoду.

Суды oпирaлись нa стaндaртный нaбoр aргумeнтoв:

• в силу   ч. 5 ст. 15   Фeдeрaльнoгo зaкoнa oт 29 нoября 2010 г. № 326-ФЗ «Oб oбязaтeльнoм мeдицинскoм стрaxoвaнии в Рoссийскoй Фeдeрaции»   мeдoргaнизaция oсущeствляeт свoю дeятeльнoсть в сфeрe OМС нa oснoвaнии дoгoвoрa нa oкaзaниe и oплaту мeдицинскoй пoмoщи пo OМС и нe впрaвe oткaзaть зaстрaxoвaнным лицaм в oкaзaнии мeдицинскoй пoмoщи в сooтвeтствии с территориальной программой ОМС;
• из положений   ч. 1 ст. 38,   ч. 2 ст. 39   Закона об ОМС не следует, что фактическое оказание медпомощи сверх установленного в договоре со СМО объема освобождает СМО от исполнения обязательств по оплате оказанной медицинской помощи, предусмотренной базовой программой ОМС и перечнем территориальной программы ОМС;
• медорганизации не должны нести негативные последствия за недостатки планирования программы ОМС или прогнозирования заболеваемости населения, а также за несвоевременность корректировки объемов медпомощи, которая возможна на основании   Правил   ОМС;
• предъявляя иск о взыскании задолженности к СМО и ТФОМС, медорганизация должна доказать факт оказания медуслуг в соответствии с программой ОМС, но сверх установленного объема, а СМО и ТФОМС – его опровергнуть (ч. 1 ст. 65   АПК РФ);
• при отсутствии доказательств того, что оказанные услуги не входят в программу ОМС, и при отсутствии фактов нарушения медорганизацией требований, предъявляемых к предоставлению медпомощи, медицинские услуги, оказанные сверх объема, установленного решением теркомиссии, должны признаваться попадающими под страховое обеспечение по ОМС и подлежащими оплате в полном объеме в соответствии с установленными тарифами (п. 28   Обзора судебной практики ВС РФ №   4 (2018), утв. Президиумом ВС РФ 26 декабря 2018 г.);
• лицами, участвующими в деле, не представлено доказательств, подтверждающих, что истец ненадлежащим образом, в том числе на спорную сумму, оказывал медуслуги застрахованным лицам в рамках терпрограммы, не установлено фактов нарушения истцом договорных отношений, неоказания, несвоевременного оказания либо оказания медпомощи ненадлежащего качества;
• при этом ни СМО, ни ТФОМС не установлено нарушений в оказании медицинских услуг и иных оснований для отказа в оплате спорной суммы, кроме как «сверх территориальной программы ОМС»,
• в связи с чем доводы о том, что отсутствуют доказательства экстренности медицинской помощи, оказываемой застрахованным лицам сверх установленных объемов медицинской помощи, подлежат отклонению, как несостоятельные;
• наконец, в соответствии с   п. 151   Правил ОМС, утв.   приказом   Минздрава РФ от 28 февраля 2019 г.   №   108н, СМО в течение одного рабочего дня с даты принятия реестров счетов медицинской организации с учетом результатов МЭК, при превышении объемов медицинской помощи и финансовых средств, распределенных медицинским организациям решением Комиссии на квартал, обязана обратиться в Комиссию с предложением о перераспределении медорганизациям объемов медицинской помощи и финансовых средств.

  Все важные документы и новости о коронавирусе COVID-19 – в ежедневной рассылке Подписаться

Отметим, что СМО ссылалась и на   определение   Верховного Суда РФ от 20 февраля 2020 г.   №   АПЛ19-569 (мы подробно   рассказывали   об этом деле ранее), однако суд указал, что предписание, предусматривающее в качестве основания для отказа в оплате медпомощи предъявление к оплате медпомощи сверх распределенного объема, установленного решением теркомиссии, не может быть истолковано как допускающее неоказание, несвоевременное оказание или оказание медицинской организацией медпомощи ненадлежащего качества.

ВС РФ отказал СМО в пересмотре дела, так как законодательно гарантированное оказание бесплатной медицинской помощи в системе ОМС относит попадающие под нее услуги к страховым случаям, расходы в связи с которыми подлежат оплате за счет средств ОМС (Определение Верховного Суда РФ от 7 апреля 2021   г. № 301-ЭС21-3102).